Het belang van het inkomen van patiënten in de specialistische ggz

Ggz biedt zowel basis- als specialistische zorg aan via klinisch psychologen, psychiaters of multidisciplinaire zorgteams; en de huisarts fungeert als poortwachter. Ggz valt onder de basisverzekering en patiënten zijn dus beschermd tegen hoge eigen betalingen.

Eerder onderzoek

Eerder onderzoek uit 1996 toonde aan dat wanneer lagere inkomens vaker ggz gebruiken dan hogere inkomens dit grotendeels terug te leiden is tot een hogere mentale zorgnood. Wel vond men dat lagere inkomens vaker ook zorg buiten de ggz gebruiken bij psychische klachten (o.a. sociale werkers), terwijl hogere inkomens sneller doorstromen naar de specialistische ggz.[1]

Terwijl er dus enige evidentie is over de toegankelijkheid van de ggz, is er geen evidentie voor Nederland, maar ook niet in het buitenland, over de mate waarin mentale zorguitkomsten en behandeltijd verschillen tussen inkomensgroepen nadat patiënten zijn ingestroomd in de specialistische ggz. Dat hebben we onderzocht in een artikel dat onlangs verschenen is in The Lancet Psychiatry.

Onze studie

In onze studie maakten wij gebruik van administratieve databestanden van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). We kregen toegang tot gegevens over specialistisch ggz-gebruik, ziekte-ernst en inkomensinformatie van alle Nederlandse inwoners die minstens één behandeling in de specialistische ggz startten tussen 2011 en 2016. Ziekte-ernst wordt beoordeeld door de zorgprofessionals aan de hand van de GAF-score (Global Assessment of Functioning), en inkomens van alle patiënten worden opgedeeld in vijf gelijke inkomensgroepen op basis van de nationale inkomensverdeling.

We gebruikten deze gegevens om vier hypothesen te onderzoeken: (i) hebben lagere inkomens een hogere ziekte-ernst bij hun eerste contact met de specialistische ggz in vergelijking met hogere inkomens?; (ii) verschilt de totale behandeltijd tussen inkomensgroepen?; (iii) verbetert de ziekte-ernst tussen begin en einde van de behandeling (Diagnose Behandelcombinatie), en is de gezondheidswinst groter voor de hogere inkomens?; en (iv) hebben lagere inkomens een hogere kans om een nieuw behandeltraject op te starten binnen de 90 dagen na afsluiting van het eerste traject? We vergeleken steeds patiënten met verschillende inkomens binnen dezelfde diagnose-categorieën voor stappen (i)-(iv) en met dezelfde GAF-score voor stappen (ii)-(iv).

Laagste inkomens ernstiger ziek

De administratieve bestanden tonen dat van alle nieuwe patiënten, 31 percent tot het armste kwintiel (20 procent) behoorden en 14 percent tot het rijkste kwintiel. Dit betekent niet noodzakelijk dat de specialistische ggz meer toegankelijk was voor mensen met lagere inkomens omdat de nood aan mentale zorg ook geconcentreerd is onder de armste lagen van de bevolking. We konden dit echter niet verder kwantificeren omdat diagnose en ziekte-ernst niet gerapporteerd worden voor alle Nederlandse inwoners, maar enkel voor de groep die specialistische zorg initieert.

We kunnen wel met zekerheid stellen dat de laagste inkomens bij hun eerste diagnose ernstiger ziek zijn op basis van hun GAF-score. We vinden ook dat het laagste inkomenskwintiel 12 percent extra behandeltijd kreeg in vergelijking met het rijkste kwintiel, maar dat dit verschil omkeerde na controle voor diagnose en ziekte-ernst: het laagste kwintiel ontving dan 2 percent minder zorg. Dat betekent dat voor vergelijkbare mentale problemen, de laagste inkomens minder behandeltijd kregen dan de vier andere inkomensgroepen. 

De gezondheidswinst tussen het begin en einde van de behandeling was substantieel hoger voor hogere inkomens, en dit resultaat bleef overeind na correctie voor verschillen in diagnose, ziekte-ernst en behandeltijd: 43 percent van het rijkste kwintiel zag zijn gezondheid verbeteren terwijl dit maar voor 26 percent van de laagste inkomens het geval was. 

Verder was er na afronding van het eerste behandeltraject een hogere kans voor het laagste versus hoogste inkomenskwintiel om een nieuw traject op te starten binnen de 90 dagen (36 percent in het laagste inkomenskwintiel versus 33 percent in het hoogste inkomenskwintiel). Tot slot hebben we vastgesteld dat deze algemene tendensen ook in grote lijnen worden teruggevonden voor de afzonderlijke diagnosecategorieën van depressie, angst-, en andere stoornissen.

Niet dezelfde gezondheidswinst

Onze studie is een beschrijvende analyse en kan daarom geen uitspraak doen over mogelijke verschillen in behandeleffectiviteit van de specialistische ggz tussen hogere en lagere inkomensgroepen. Wat wel duidelijk wordt op basis van de unieke gegevensbestanden die wij konden inkijken is dat patiënten met verschillende inkomens niet met gelijke ziekte-ernst instromen, een verschillende behandelduur krijgen, en ook niet dezelfde gezondheidswinst boeken tijdens het eerste behandeltraject; en dit allemaal in het nadeel van de lagere inkomensgroepen. De oorzaken achter deze tendensen kan onze studie niet achterhalen en vereist vervolgonderzoek, maar desalniettemin werpt onze studie enkele interessante vragen op. 

Ten eerste, is er weinig aanwijzing dat onze resultaten gedreven worden door diagnose-specifieke verklaringen, en ligt de verklaring wellicht in meer algemene processen. Ook de rol van het Eigen Risico is wellicht beperkt omdat eigen betalingen voornamelijk van belang zijn voor toegang tot zorg en minder nadat de behandeling eenmaal gestart is. Ten tweede kan men zich afvragen of vroegtijdige opsporing van mentale gezondheidsproblemen het verschil in ziekte-ernst bij aanvang van de behandeling zou kunnen reduceren. 

Ten derde, zijn er verschillende mogelijke verklaringen voor het verschil in totale behandeltijd die elk een andere beleidsaanpak vereisen. Mogelijks hebben lagere inkomensklassen meer behandeltijd nodig om dezelfde gezondheidswinst te boeken als hogere inkomensklassen, maar het is ook mogelijk dat behandeltrouwheid verschilt tussen de inkomensgroepen. Het is verder ook mogelijk dat er verschillen zijn in de kwaliteit en gepastheid van de ontvangen zorg. Wij hopen dat toekomstig onderzoek dit verder zal kunnen uitklaren.