Verzekeraars niet per se geprikkeld tot substitutie van ziekenhuiszorg

In het stelsel voor curatieve zorg is er een belangrijke taak weggelegd voor verzekeraars. Zij worden geacht om namens hun verzekerden goede zorg in te kopen tegen een gunstige prijs. In deze rol dragen verzekeraars bij aan een doelmatige besteding van premiegelden, waarvoor ze verschillende instrumenten tot hun beschikking hebben. Zo kunnen zij ervoor kiezen om alleen contracten te sluiten met aanbieders die doelmatige zorg leveren. Daarnaast kunnen verzekeraars innovatieve bekostigingsmethoden inzetten waarmee doelmatige zorg wordt beloond. En ten slotte kunnen verzekeraars – samen met zorgaanbieders, patiënten en gemeenten – actief in doelmatigheid investeren, bijvoorbeeld via preventie en een betere coördinatie en afstemming van zorg. Een van de manieren om zorg doelmatiger te organiseren, is substitutie van tweedelijnszorg (specialistische zorg in het ziekenhuis) door eerstelijnszorg (zoals huisartsenzorg). Enerzijds kan het voor de patiënt prettig zijn om de zorg dichter bij huis te ontvangen. Anderzijds kan bepaalde zorg in de eerste lijn mogelijk goedkoper worden geleverd dan in de tweede lijn. Vanwege deze potentiële voordelen is er de laatste jaren veel aandacht ontstaan voor substitutie. Zie bijvoorbeeld het rapport van de Taskforce De juiste zorg op de juiste plek (Ministerie van VWS, 2018), de analyse in het kader van de brede maatschappelijke heroverwegingen Naar een toekomstbestendig zorgstelsel (Ministerie van Financiën, 2020), en ook het actieplan Samenwerken aan passende zorg (Zorginstituut Nederland en Nederlandse Zorgautoriteit, 2020). Ondanks een mogelijke kostenbesparing is substitutie voor verzekeraars niet per definitie lonend. Minder ziekenhuiszorg kan namelijk leiden tot een afname van de bijdrage die verzekeraars ontvangen uit het zogenoemde risicovereveningsfonds. In dit artikel wordt er besproken hoe dit precies werkt, onder meer via een actuele praktijkcasus, en wordt er besproken wat eraan gedaan kan worden.

Risicoverevening

De Zorgverzekeringswet verplicht verzekeraars om van alle verzekerden met dezelfde zorgpolis dezelfde premie te vragen. Bovendien mogen verzekeraars geen verzekerden weigeren. Zonder verdere maatregelen zou zo’n doorsneepremie ertoe leiden dat gezonde verzekerden voorspelbaar winstgevend zijn voor verzekeraars, terwijl chronisch zieken voorspelbaar verliesgevend zijn. Verzekeraars met relatief veel chronisch zieken zouden dan in het nadeel zijn ten opzichte van concurrenten met relatief veel gezonde verzekerden.

Lees het volledige artikel op de website van ESB.