Kijk bij vergoedingen uit het basispakket goed naar de context

Alles wat via het basispakket van de Nederlandse collectieve zorgverzekering vergoed wordt moet effectief zijn. Ook moet het waar voor ons geld bieden en noodzakelijk zijn. Op basis van die criteria adviseert Zorginstituut Nederland de minister over de inhoud van het basispakket. De minister heeft vervolgens het laatste woord, maar die neemt meestal het advies over. Nu hanteert het Zorginstituut voor het bepalen van effectiviteit en kosteneffectiviteit gestandaardiseerde en internationaal erkende methoden. Maar deze bestaan niet voor het bepalen of zorg noodzakelijk is. Hoe stel je die noodzakelijkheid dan vast?

Algemene checklist blijft op de plank liggen

In de beleidswereld buigen rapporten zich met enige regelmaat over het dilemma van ‘noodzakelijkheid’. Een oplossing is bijvoorbeeld een meer generieke checklist die besluitvormingen eenvoudiger en minder willekeurig moet maken. “Inconsistentie wordt als oneerlijk ervaren, vaak is de gedachte: ‘gelijke monniken gelijke kappen’”, stelt Kleinhout-Vliek. Toch ziet de promovendus dat deze checklists meestal op de plank blijven liggen. “In een checklist is geen ruimte voor casusafhankelijke argumenten. Terwijl je voor het vaststellen van het vergoeden van bijvoorbeeld de kraamzorg andere argumenten nodig hebt dan voor een duur medicijn voor chronisch zieken.”

Argumenten worden zorgvuldig gewogen

Er blijken veel argumenten te bestaan die betrekking hebben op noodzakelijkheid van zorg. Tineke Kleinhout-Vliek bracht het gebruik van de verschillende argumenten in kaart door van verschillende casussen het beslissingsproces te volgen, bekeek relevante documentatie en nam interviews af, onder meer bij Zorginstituut Nederland. Ze vond dat argumenten bijvoorbeeld niet alleen betrekking hebben op ernst van de aandoening, maar ook wat voor impact een ziekte heeft op iemands’ maatschappelijk functioneren, de kosten voor de patiënt, en hoe ver de verantwoordelijkheid van de maatschappij zou moeten reiken. “Het is me opgevallen dat beslissingen buitengewoon zorgvuldig worden genomen, dat geeft de burger moed”, stelt Kleinhout-Vliek.

Fysiotherapie voor ex-coronapatiënten

Als voorbeeld waarbij goed naar de context is gekeken, noemt Kleinhout-Vliek fysiotherapie voor herstellende coronapatiënten. De eerste twintig fysiotherapie behandelingen worden normaal niet vergoed, maar bij revalidatie na corona wel. Er is geen ander medicijn en corona-slachtoffers kunnen vaak niets aan hun besmetting doen, zijn hier voorbeelden van relevante argumenten. De hoge gevoelde noodzaak in de maatschappij speelt volgens de promovendus ook mee: “Iedereen wil slachtoffers van corona snel weer op de been helpen”. Een ander voorbeeld waar goed naar de context is gekeken, is een medicijn voor chronisch zieken, waarvan de behandelingen in de tonnen per jaar loopt, normaal gesproken te duur om op te nemen in het basispakket. Hier werd bij de vergoeding als voorwaarde gesteld dat patiënten meewerken aan lopend onderzoek dat helpt inzicht krijgen in een mogelijke verbetering van de kosteneffectiviteit van het middel.

Post-pandemiedroom: geef burger een stem

Kleinhout-Vliek laat in haar dissertatie zien dat variërend gebruik van argumenten, zoals in de genoemde voorbeelden, belangrijk is. De relevante context per beoordeelde zorgvorm verschilt, dus variëren de relevante noodzakelijkheidsargumenten ook. Deze argumenten opnemen in de rechtvaardiging van de adviezen van het Zorginstituut maakt ze bovendien relatief bestand tegen kritiek van buitenaf. De promovendus zou in de toekomst graag zien dat burgers meer bij kunnen dragen: “De drempel voor publieke inspraak is nu te hoog. Een post-pandemiedroom zou een discussieplaats zijn waar deze argumenten makkelijker een stem krijgen.”

Tineke Kleinhout-Vliek promoveert op 5 november aan de Erasmus Universiteit met haar proefschrift: Noodzakelijkheid Weven: Contextualiseringspraktijken voor het tot stand brengen van robuuste vergoedingsbesluiten.