Het witwassen van voorkeuren in de gezondheidseconomie

Het meten van de waarde van gezondheid aan de hand van voorkeuren

De middelen voor de gezondheidszorg zijn beperkt. Dit betekent dat moeilijke beslissingen moeten worden genomen over de efficiënte en ethisch verantwoorde toewijzing van deze beperkte middelen. Om deze beslissingen op een systematische en transparante manier te benaderen, is een maatstaf nodig voor de voordelen van alternatieve toewijzingen van middelen voor de gezondheidszorg. Een veelgebruikte maatstaf is het aantal voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (quality-adjusted life-years - QALY's), die kunnen worden beschouwd als een maatstaf voor de verbetering van het welzijn als gevolg van verschillende gezondheidsinterventies. Dit wordt gedaan door mensen, meestal uit het grote publiek, te vragen keuzes te maken, of hun voorkeuren aan te geven, tussen verschillende gezondheidstoestanden. Men kan hun bijvoorbeeld vragen: "Zou u liever zeven jaar in volledige gezondheid verkeren dan tien jaar met matige pijn en matige problemen met mobiliteit en zelfzorg? Als op dit soort vragen voldoende antwoorden worden gegeven, kan een volledige meting van de voorkeuren van het publiek voor gezondheidstoestanden worden afgeleid, die wordt opgevat als een indicatie van de waarde van gezondheid en kan worden gebruikt om een oordeel te vellen over de beste toewijzing van middelen voor de gezondheidszorg.

Waarom we de voorkeuren van mensen niet moeten vertrouwen

Een korte pauze om over bovenstaande vraag na te denken zou echter duidelijk moeten maken dat het een vraag is die ongelooflijk moeilijk te beantwoorden is. Om die vraag naar behoren te kunnen beantwoorden, zou een grondige kennis nodig zijn over hoe de verminderde gezondheidstoestand (met matige pijn en matige problemen met mobiliteit en zelfzorg) mijn leven en de projecten die ik belangrijk vind, zou beïnvloeden. Er is geen reden om aan te nemen dat typische respondenten over een dergelijke kennis zullen beschikken, aangezien zij dit soort afwegingen waarschijnlijk nooit eerder hebben overwogen. Het punt is dat theoretici en planners voorzichtig moeten zijn met het gebruik van de voorkeuren van mensen voor gezondheidstoestanden, aangezien deze voorkeuren waarschijnlijk gebaseerd zijn op een slecht begrip van de gevolgen van die gezondheidstoestanden en waarschijnlijk beïnvloed zullen worden door vooroordelen en framing-effecten, aangezien mensen geen vooraf vastgelegde oordelen hebben over deze kwesties. Kortom, de voorkeuren van mensen voor gezondheidstoestanden kunnen niet worden vertrouwd, tenzij er bewijs is van het tegendeel.

Hoe voorkeuren wit te wassen

Hoe zou dit bewijs van het tegendeel eruit zien? Het beantwoorden van deze vraag komt in wezen neer op het beantwoorden van de vraag "Hoe kunnen de voorkeuren van mensen worden witgewassen?"- het onderwerp van mijn doctoraatsproject. Het basisidee achter het "witwassen van voorkeuren" is dat, hoewel voorkeuren soms problematisch zullen zijn en niet "vertrouwd" kunnen worden (zoals hierboven besproken), als aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, voorkeuren betrouwbare indicatoren zullen zijn van wat het leven van mensen goed doet verlopen - dat wil zeggen, hun welzijn. De centrale vragen zijn dan (i) wat die voorwaarden zijn, (ii) hoe kan worden gemeten of aan die voorwaarden is voldaan, en (iii) hoe kan ervoor worden gezorgd dat de voorkeuren van mensen aan die voorwaarden voldoen (als ze al niet voldaan zijn). De belangrijkste voorwaarden voor witgewassen voorkeuren worden gewoonlijk geacht te zijn dat zij gebaseerd zijn op eigenbelang, op volledige en juiste informatie, en op een foutloze en uitputtende redenering rond de alternatieve keuzes. Zoals we hebben besproken, zullen voorkeuren over gezondheidstoestanden waarschijnlijk niet aan deze voorwaarden voldoen, maar kunnen we ze dat wel laten doen?

In mijn doctoraatsproject verken ik manieren om de voorkeuren van mensen wit te wassen. In het kort kan dit worden gedaan door - wat ik ex ante of ex post witwassen noem - wat neerkomt op het benaderen van een situatie waarin aan de voorwaarden is voldaan voordat de voorkeuren van mensen worden uitgelokt (bijvoorbeeld door de vragen zo te herformuleren dat de uitgelokte antwoorden uit eigenbelang zijn, door respondenten uit te nodigen voor deliberatieve discussies over de alternatieve keuzes, door respondenten hun keuzes te laten herhalen om van eerdere beslissingen te leren, door respondenten te confronteren met hun schijnbaar problematische voorkeuren, enzovoort) of door problematische (aspecten van) de voorkeuren van mensen te vervangen nadat ze zijn uitgelokt (bijvoorbeeld door structurele modellen van de keuzes van mensen te schatten en ideale voor problematische parameters te vervangen, of door inconsistente keuzes te verwijderen, enzovoort). Hoewel deze inspanningen waarschijnlijk niet alle vertrouwensproblemen met de voorkeuren van mensen voor gezondheidstoestanden zullen oplossen, kunnen ze deze problemen aanzienlijk verminderen en betrouwbaardere metingen van de waarde van verschillende toewijzingen van gezondheidsinterventies mogelijk maken.