Een beweging die al decennia gaande is in de zorg, is plotseling minder populair. In een half jaar tijd mislukten drie ziekenhuisfusies. In februari werd in Zuid-Holland een bestuurlijke fusie tussen drie ziekenhuizen na zeven jaar teruggedraaid. In april ging in Gelderland een voorgenomen fusie na jaren praten alsnog van tafel. En eind juni bleef in Limburg een ziekenhuis boos achter, toen het andere ziekenhuis zich terugtrok uit een vergevorderd fusieplan.
Is er wat aan de hand? Ja, zegt Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de zorg bij de Erasmus Universiteit. Ook hem is het opgevallen: „Voorgenomen fusies komen niet meer van de grond.”
Dat heeft meerdere oorzaken, zegt hij. Een belangrijke is dat ziekenhuizen zich minder richten op elkaar en meer op andere zorg in hun eigen regio: huisartsen, verpleeghuizen en wijkverpleegkundigen. Dat is goed nieuws want qua samenwerking is dáár nu de grote winst te behalen, zegt Varkevisser. Ook het zorgklimaat is minder gunstig voor fusies. Varkevisser: „De mededingingsautoriteit ACM is kritischer geworden en de zorgverzekeraars staan niet meer zo positief tegenover fusies.” Ook bleek afgelopen jaren uit binnen- en buitenlandse onderzoeken dat ziekenhuisfusies in de praktijk weinig opleveren voor zowel kwaliteit als kosten.
Volgens Varkevisser zijn ziekenhuizen daardoor „uit de fusiereflex gekomen”. Het is een bijzondere trendbreuk, omdat ziekenhuizen de afgelopen tientallen jaren ongebreideld fuseerden. Sinds 2010 waren er 25 ziekenhuisfusies. Sinds 1970 waren dat er zelfs 133. De overheid legde fuserende ziekenhuizen nauwelijks iets in de weg. In de jaren tachtig en begin jaren negentig was er zelfs een fusiebonus waardoor het aantrekkelijk was om samen te gaan.
Fusies kunnen grote gevolgen hebben: vaak draait een fusie erop uit dat in één van de twee of drie aan elkaar gelijmde ziekenhuizen dure afdelingen zoals de spoedpost en intensive care sluiten. Het aantal spoedeisende hulpen in Nederland daalde dan ook snel, van 107 in 2003, naar 80 nu.
Te weinig bereikt
Afgelopen februari werd besloten de bestuurlijke fusie tussen het HagaZiekenhuis in Den Haag, het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft en het Langeland Ziekenhuis in Zoetermeer terug te draaien, zeven jaar nadat de Zuid-Hollandse ziekenhuizen aan elkaar waren gelijmd. De toenmalig voorzitter van de Reinier Haga Groep Martin van Rijn concludeerde dat er te weinig was bereikt. Van Rijn zei erover tegen BNR Nieuwsradio dat er voordelen zitten aan het bouwen van een grotere ziekenhuisorganisatie, maar dat het „de vraag is of je bloed, zweet en tranen in jezelf moet steken” als dat te weinig oplevert. Hij zegt uit de tijd van „concurrentiedenken” te komen, terwijl nu een „vrij fundamentele verandering gaande” is. „In de zorg gaat het komende tijd om de vraag: hoe wordt de samenwerking van ziekenhuizen met huisartsen, wijkverpleging en verpleeghuizen vormgegeven?”
Vanuit het idee dat ziekenhuiszorg duur is, werden ziekenhuizen afgelopen jaren aangespoord om beter samen te werken met ‘de regio’. Vorig jaar schreef toenmalig minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) aan de Tweede Kamer dat zorg vaker dichter bij huis zal worden geleverd, en „het aantal ziekenhuizen in de verschijningsvorm zoals we die nu kennen, verder zal afnemen”.
In Venlo bleef het VieCuri Medisch Centrum eind juni verbouwereerd achter toen het Laurentius Ziekenhuis Roermond na zes jaar praten de fusieplannen opzegde. „De wereld is veranderd”, verklaarde bestuurder Marja Weijers in juli tegen De Limburger. „Overal wordt nu ingezet op samenwerking in de regio. Tussen ziekenhuizen, maar ook met huisartsen, thuiszorg en verpleeghuizen.” Bestuurder IJsbrand Schouten van VieCuri liet aan de krant weten verongelijkt te zijn. „Zelfstandig redden de twee ziekenhuizen het beide niet. Daarvoor zijn we te klein.” Hij waarschuwde voor het verdwijnen van spoedzorg, waar steeds hogere eisen aan worden gesteld, als een fusie uitblijft.
Daar waar dat nodig is voor de kwaliteit kunnen ziekenhuizen een grotere schaal ook op een andere manier realiseren, stelt Varkevisser. Hij noemt als voorbeeld de door de ACM informeel goedgekeurde samenwerking tussen ziekenhuizen in Nieuwegein, Utrecht en Amersfoort. Deze drie zijn niet gefuseerd, maar werken nauw met elkaar samen op het gebied van complexe kankerzorg. „Voor bepaalde complexe zorg is schaal wel wenselijk, maar hoef je het ziekenhuis als geheel niet samen te voegen.”
Volgens de hoogleraar heerste een verkeerd beeld onder bestuurders. „Het idee was lang: qua samenwerking mag niks van de ACM. Als we fuseren, krijgen we wel groen licht.” Dat idee was niet zo gek: sinds de kartelwaakhond in 2004 aankondigde ook op ziekenhuisfusies toe te zien, werd pas één ziekenhuisfusie afgekeurd. Dat was in 2015, toen het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht en de Rivas Zorggroep in Gorinchem niet mochten samengaan. Een jaar eerder had toenmalig minister van Volksgezondheid Edith Schippers (VVD) gezegd zich „echt grote zorgen te maken over de vele fusies van zorgaanbieders zoals ziekenhuizen”.
Nauwelijks effect op kwaliteit
In 2017 kondigde de ACM aan strenger te gaan toezien op fusies, mede omdat zorgverzekeraars zeiden vaker inkoopproblemen te ervaren door fusies. Prijzen lijken juist te stijgen door ziekenhuisfusies, schreef de toezichthouder dat jaar. In 2016 liet een Nederlandse studie in opdracht van de ACM zien dat fusies nauwelijks effect hadden op de kwaliteit van zorg.
Volgens Varkevisser staat de ACM welwillend tegenover samenwerkingsverbanden „mits het voordelen oplevert en de concurrentie niet helemaal wordt uitgeschakeld. Er is de afgelopen tien jaar nooit een boete opgelegd voor het opzetten van een samenwerkingsverband in de zorg. Er mag meer dan wordt gedacht.”
Overigens is, wat de concurrentie tussen ziekenhuizen betreft, in veel regio’s „het kalf al verdronken”, zegt Varkevisser. „Daar zijn door fusies zulke grote ziekenhuizen ontstaan dat ze een groot machtsblok zijn tegen zorgverzekeraars. Niet dat ze hun positie nu misbruiken, maar dat wil niet zeggen dat het niet kan gebeuren in de toekomst.”
Dit artikel is gepubliceerd in NRC op 3 augustus 2020 en geschreven door Liza van Lonkhuyzen.
- Professor