Promotie E. (Elise) van Mulligen

Behandeluitkomsten bij reumatoïde artritis zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd. Patiënten hebben steeds vaker een goed gecontroleerde ziekte en het is de vraag of behandeling dan moet worden voortgezet. Verminderen van medicatie kan positieve gevolgen hebben, zoals het voorkomen van bijwerkingen en de kosten, maar kan ook voor de patiënt zelf. Een nadeel is dat de reuma weer kan opvlammen, wat een groot effect kan hebben op het leven van de patiënt, maar ook maatschappelijke kosten kan opleveren door ziekteverzuim of werkloosheid. Daarom is het belangrijk om al deze factoren mee te laten wegen wanneer afbouwen van medicatie wordt overwogen. Echter, de optimale afbouwstrategie bestaat nog niet. Daarom heb ik allereerst twee actieve, graduele afbouwstrategieën met elkaar vergeleken waarbij eerst de conventionele DMARD werd afgebouwd, gevolgd door de biological, of andersom. Daarnaast belicht ik zowel de klinische uitkomsten, het patiëntenperspectief, als ook het maatschappelijk oogpunt door het beantwoorden van de volgende drie vragen:

-           Wat is een goede manier om medicatie veilig af te bouwen en is het mogelijk om alle medicatie af te bouwen?
-           Wat is de impact van een ziekte-opvlamming tijdens het afbouwen op de patiënt?
-           Wat is de kosteneffectiviteit van verschillende afbouwstrategieën?

Voor het beantwoorden hiervan, gebruikten we data uit de Tapering strategies in Rheumatoid Arthritis (TARA) trial. In dit gerandomiseerd onderzoek werden twee afbouwstrategieën met elkaar vergeleken, namelijk het eerst afbouwen van de conventionele reuma-remmers (csDMARDs) gevolgd door de TNF-inhibitor, of eerst afbouwen van de TNF-inhibitor gevolgd door de csDMARD. Tot negen maanden was er geen enkel verschil in het aantal ziekteopvlammingen tussen beide afbouwstrategieën. Echter, na 12 maanden hadden patiënten die eerst hun TNF-inhibitor afbouwen 10% meer kans (niet-significant) op een ziekte-opvlamming ten opzichte van de patiënten die eerst hun csDMARD afbouwden. Na twee jaar was er geen verschil zichtbaar tussen de groepen. Het overgrote gedeelte (83%) van de RA patiënten konden tijdens de studie een deel van hun medicatie afbouwen. Indien alle medicatie volledig is afgebouwd, komt de patiënt in DMARD-vrije remissie, systematisch literatuuronderzoek haalbaarheid van DMARD-vrije remissie. Ongeveer 10-20% van de RA patiënten kan DMARD-vrije remissie bereiken. Bij patiënten met een langer durende ziekte, kon 15% DMARD-vrije remissie bereiken, wat niet afhankelijk was van de afbouwstrategie. Vanuit een klinisch oogpunt maakt het dus niet uit welke medicament als eerst wordt afgebouwd.

De impact van een ziekteopvlamming op het leven van de patiënt werd onderzocht door het meten van patiënt relevante uitkomsten (PROs). Het bleek dat een ziekteopvlamming een negatief effect had op het algemene welzijn, ochtendstijfheid, functioneren, kwaliteit van leven en vermoeidheid. Deze negatieve effecten waren vaak ook klinisch relevant en hielden tenminste 6 maanden aan.

Als laatste onderzochten we het afbouwen van medicatie vanuit een maatschappelijk perspectief. We vergeleken de kosteneffectiviteit van de twee afbouwstrategieën. Gezondheidszorgkosten waren lager in de groep patiënten die de TNF-inhibitor als eerste afbouwden, maar de patiënten in deze groep hadden daarnaast hogere maatschappelijke kosten als gevolg van productiviteitsverlies (meer ziekteverzuim en toename werkloosheid). Onderaan de streep waren dan ook de totale kosten vergelijkbaar tussen beide afbouwstrategieën.

De promoties vinden, in verband met het coronavirus, niet op de gebruikelijke wijze publiekelijk plaats in de Senaatszaal of in de Professor Andries Queridozaal. De kandidaten zullen hun proefschrift in een klein gezelschap of online verdedigen.