Gespecialiseerde en geoefende dokters, efficiënte inzet van schaarse middelen, je kunt er eigenlijk niet tegen zijn. De noodzaak van het op een paar locaties concentreren van weinig voorkomende, ingewikkelde ziekenhuiszorg is dan ook nagenoeg onomstreden. Toch verloopt de uitvoering moeizaam. Twee weken geleden besloot demissionair minister Hugo de Jonge (VWS), na een jarenlang proces, dat alle kinderhartchirurgie naar het Rotterdamse Erasmus MC en het UMC Utrecht gaat.
Goed nieuws voor die ziekenhuizen, maar de collega's uit Groningen en Leiden raken hun afdelingen kwijt en zijn woedend. Zij eisen nadere uitleg en beraden zich op juridische stappen. Ook de publieke verontwaardiging is groot. In Groningen is een petitie tegen de sluiting van de afdeling daar al 235.000 keer ondertekend. Parlementariërs Attje Kuiken en Henk Nijboer (beide PvdA) en Wybren van Haga hebben Kamervragen gesteld. In de brief met het besluit waarschuwt De Jonge dat dit soort concentraties de komende jaren nog vaker gaat voorkomen. Hij ziet het liefst dat ziekenhuizen zelf met een plan komen. Lukt dat niet, dan hakt het ministerie de knoop door. "In dit soort discussies heb je nu eenmaal een scheidsrechter nodig", zegt hoogleraar marktordening in de zorg prof.dr. Marco Varkevisser (Erasmus Universiteit Rotterdam). "Je ziet het hier mooi: over het algemeen belang van concentratie zijn de UMC's het eens, maar als puntje bij paaltje komt gaan ook de eigen belangen een rol spelen. En de uiteindelijke verliezers zullen zich altijd tekortgedaan voelen."
Sector kwam er niet uit
Die scheidsrechter is de komende jaren Ernst Kuipers, de nieuwe minister van VWS. Hij is een verklaard voorstander van concentratie van complexe zorg. Saillant: als bestuursvoorzitter van het Erasmus MC was hij medearchitect van een alternatief plan voor de kinderhartchirurgie, DC3 genaamd. Groningen, Leiden (in samenwerking met Amsterdam) en Rotterdam zouden op drie locaties gaan opereren. Als het nodig bleek, zouden ze zelf verdere concentratie naar twee centra regelen. Dat plan stuurden ze eind juni naar het ministerie. Het departement vroeg de koepel van academische ziekenhuizen NFU om een gezamenlijk voorstel. Dat lukt niet, want Utrecht zag DC3 — waarbij het dus buiten de boot zou vallen — niet zitten. De sector probeerde het dus wel zelf, maar kwam er niet uit. Daarom was de minister aan zet. Die wilde dat er eindelijk schot in de zaak kwam, want de concentratiediscussie speelt al sinds 1993. Op basis van een paar adviezen, waaronder een van de Inspectie Gezondheid en Jeugd, besloot VWS toch in één keer van vier naar twee centra te gaan. En niet Groningen of Leiden, maar Utrecht komt naast Rotterdam als winnaar uit de bus.
Te weinig oog
Beide verliezende UMC's zijn voorstander van concentratie, maar vinden dat toch op zijn minst het eigen centrum zou moeten openblijven. Groningen en Leiden zeggen dat de minister zijn besluit onvoldoende onderbouwt. Daarom willen ze nadere uitleg. Ook zou VWS te weinig oog hebben voor de gevolgen voor de rest van hun organisatie. "Het gaat niet over een paar ingrepen die je eruit tilt," zegt bestuursvoorzitter Douwe Biesma van het LUMC. "Dat is echt een oversimplificering, dit specialisme heeft vertakkingen door het hele ziekenhuis." Het verlies van de kinderhartchirurgie zou Leiden minder aantrekkelijk maken als werk-, opleidings- en onderzoekslocatie. In Groningen speelt nog een extra zorg, zegt bestuursvoorzitter Ate van der Zee. "Als je al dit soort zorg in de Randstad concentreert, gaat dat ten koste voor de kwaliteit van zorg in het algemeen in andere regio's." Daar zit ook een personele kant aan, want willen alle gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen wel meeverhuizen? "We hebben in ze zorg iedereen keihard nodig", zegt Van der Zee. Wat ook steekt: Utrecht wint wéér. Daar kwam eerder al het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie terecht. Deze concentratie kende een woelige aanloop, die nog lang niet vergeten is in de UMC-wereld. "Bij een fair besluit heeft iedereen een beetje hoofdpijn, en lopen er niet twee fluitend naar buiten," zegt Biesma.
Gelijkmatige verdeling
De twee bestuurders opperen een aanpak die, denken zij, veel moeilijkheden zou wegnemen. In plaats van per deelspecialisme een harde strijd met winnaars en verliezers, zou er een overkoepelende, gelijkmatige verdeling van specialisaties moeten komen — geven en nemen. Zo zouden alle centra genoeg patiënten overhouden om bijvoorbeeld een intensivecareafdeling voor kinderen in de lucht te houden, en om interessant te zijn als werk- en leerplek. "Die aanpak heeft meer kans van slagen dan wanneer je al deze dossiers afzonderlijk gaat doen," zegt Van der Zee. "Wij zijn natuurlijk heel verdrietig over de kinderhartzorg en we leggen ons er niet bij neer, maar het ontbreekt nu vooral aan een landelijke visie op complexe kindergeneeskundige zorg."
Als een bredere kijk slepende processen en conflicten zoals die rond de kinderhartchirurgie kan voorkomen, lijkt daar inderdaad veel voor te zeggen. Aan de andere kant: zo'n besluit bevat dan wel weer een hoop extra bewegende onderdelen. "Zo'n compromis mag geen geweld doen aan de voordelen op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid", zegt zorgeconoom Varkevisser. Linksom of rechtsom moeten lastige keuzes worden gemaakt en iedereen tevreden houden is dus onmogelijk. En hij wijst op een ander aspect: "Binnen de ziekenhuizen heb je nog altijd gedoe, want als bij een bepaalde uitkomst de hartchirurgen tevreden zijn, dan geldt dat niet automatisch ook voor de oncologisch chirurgen of vice versa."
Eenvoudige oplossingen zijn er niet, zoveel is duidelijk. Aanstaand minister Kuipers kan zijn borst natmaken voor volgende concentraties. Voor de reductie van het aantal volwaardige spoedeisendehulpafdelingen is al veel voorwerk gedaan. De kans dat de ziekenhuizen het daar zelf over eens worden, lijkt klein. En dus zal er íemand een besluit moeten nemen.
Bestuurder en medisch directeur Rob Pieters van het Prinses Máxima Centrum in Utrecht, waar sinds enkele jaren alle (complexe) kinderoncologische behandelingen en onderzoeken plaatsvinden, heeft de kwestie rond de hartchirurgie nauwgezet gevolgd. "Een aantal mensen heeft me over dit voornemen geraadpleegd en ik heb het rapport gelezen", zegt hij. "Prima stuk, ook al ben ik oncoloog en geen hartchirurg. VWS heeft nu de knoop doorgehakt omdat de instellingen er niet uitkomen en niet bereid zijn iets in te leveren. Ik hoop niet dat het ministerie nu terugkrabbelt."
Concentratie is volgens Pieters 'een onvermijdelijke beweging in de steeds complexere kindergeneeskunde. De sterkste kinderziekenhuizen staan volgens hem nu eenmaal in Amsterdam, Rotterdam en Utrecht. "Dat kun je leuk vinden of niet. Zij vormen de basis voor verbeteringen in de toekomst." Bij de plannen voor het Máxima was de weerstand eveneens groot, herinnert Pieter zich. "Alle academische ziekenhuizen vonden het een goed idee, maar wel op voorwaarde dat het bij hen zou gebeuren. Het is de verkeerde reflex om het als een verlies te zien. Het belang van de patiënt moet altijd zwaarder wegen dan het belang van de instelling. Kinderen krijgen geen ziekte om een instelling in stand te houden." Wat bij het Máxima de doorslag heeft gegeven, is dat specialisten en patiëntenverenigingen het eens werden en besloten een centrum te beginnen. "De instellingen hebben zich daar uiteindelijk bij neergelegd."
De ziekenhuizen zijn volgens Pieters ten onrechte huiverig. "Alleen de hoogcomplexe zorg gaat naar de aangewezen centra. De meer voorkomende aandoeningen blijven gewoon bij de ziekenhuizen. Maar voor dat topje van de behandelingen heb je concentratie nodig. Eigenlijk is het gek: je hoeft geen hoogleraar te zijn om te weten dat als je iets vaker doet je er beter in wordt. Alleen in de zorg moet het altijd bewezen worden."
Het Máxima heeft aangetoond dat concentratie van behandeling en onderzoek tot betere resultaten leidt. Zo zijn er binnen enkele jaren minder complicaties bij chirurgie en betere overlevingskansen. "Zo zal het ook bij de hartchirurgie gaan. Je leert sneller. Behandelingen krijg je beter onder de knie op één plek dan op zeven tegelijk."
Een andere hoofdrolspeler bij de totstandkoming van Máxima heeft geholpen was Kika, het kinderkankerfonds. "We zien het eind van wat wel eens de Ikea-ziekenhuizen wordt genoemd, instellingen waar je alles kunt krijgen", zegt oprichter en directeur Frits Hirschstein. "De zoektocht is in volle gang. Logisch: stichtingen als Spieren voor Spieren of de Nierstichting hebben baat bij concentratie. Iedereen wil toch de beste dokter aan zijn bed? Sterker: je zou kunnen zeggen dat mensen recht hebben op de beste behandeling."
Hirschstein zet vraagtekens bij de meer 200.000 maal ondertekende petitie die oproept kinderhartchirurgie in Groningen te houden. "Is dat veel of weinig? Ik vraag me werkelijk af wie dat zijn. Hebben ze allemaal een belang bij een ziekenhuis? Ik zou wel eens een petitie willen starten met de vraag of mensen de beste behandeling voor hun kind willen hebben."
- Professor
- Meer informatie
Dit artikel, geschreven door Maarten van Poll en Rob de Lange, verscheen op 6 januari 2022 op FD.nl.