Werkwijze calamiteitentoezicht aan vernieuwing toe

Het toezicht op calamiteiten in Nederland is, in vergelijking met andere landen, vérgaand gestandaardiseerd. Zo is er een meldplicht en moeten instellingen calamiteiten onderzoeken en rapporteren aan de hand van de Richtlijn Calamiteitenrapportage. Voordeel daarvan is dat de kwaliteit van de rapportages van ziekenhuizen en andere grote zorginstellingen, waar calamiteiten vaker voorkomen, steeds beter is geworden. Grote instellingen zijn ronduit vaardig geworden in het doen van calamiteitenonderzoek.

Meer focus op leren
Eén van de risico’s van deze werkwijze is dat de calamiteitenrapportage als een soort eindstation wordt gezien. ‘Het idee van: rapportage goedgekeurd – casus afgehandeld,’ aldus hoofdonderzoeker Kor Grit van Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). ‘De IGJ heeft weliswaar het leren van calamiteiten nadrukkelijk als doel van het toezicht benoemd, maar dat doel wordt onvoldoende bereikt doordat rapportages onbedoeld steeds meer het karakter van verantwoorden krijgen.’ Dat heeft ook te maken met de onderzoeks- en rapportageperiode van acht weken. ‘Vaak is er geen ruimte om binnen die krappe tijd ook nog eens te reflecteren op dieperliggende leervragen.’

Een van de aanbevelingen van de onderzoekers is dan ook om in het toezicht minder te focussen op de calamiteitenrapportages en meer op de vraag wat organisaties van een calamiteit leren nádat de rapportage is afgerond. Inspecteurs beoordelen dan concreet of zorgorganisaties de noodzakelijke vervolgstappen zetten en of ze dat op de juiste manier doen. Grit: ‘Hoe worden de verbetermaatregelen geïmplementeerd en geborgd? Wie worden daarbij betrokken in de instelling? Wordt er aan een cultuurverandering gewerkt als dat nodig
is? En worden de lessen ook extern gedeeld?’

Toezicht op maat
De IGJ zou zich ook moeten afvragen of het meerwaarde heeft elke calamiteit door de handen van een inspecteur te laten gaan. ‘De meldplicht gebiedt dat nu, maar hoe effectief is het om telkens opnieuw calamiteitenonderzoeken te beoordelen van instellingen die steeds weer goede onderzoeken afleveren?’ De onderzoekers pleiten dan ook voor toezicht op maat.

‘Het past een toezichthouder die gezond vertrouwen in zorgaanbieders als uitgangspunt van haar werk benoemt, om haar toezicht af te stemmen op ontwikkelingen binnen het veld. Je zou ervaren instellingen bijvoorbeeld de calamiteitenrapportages gebundeld kunnen laten aanleveren. Kleine instellingen en zelfstandigen die minder ervaren zijn, kan je in onderlinge samenwerking onderzoek laten doen, onder leiding van een calamiteitencommissie.’

Burger meer centraal
Een derde aanbeveling heeft betrekking op de rol van patiënten, cliënten en naasten. Sinds enkele jaren vraagt de IGJ zorgaanbieders om hen te betrekken bij calamiteitenonderzoek als de calamiteit hen of hun naaste betrof. Positief is dat dit steeds meer gebeurt, anderzijds verschilt de inhoud van die betrokkenheid behoorlijk per zorgaanbieder en per sector. Betrokkenheid blijkt soms erg vrijblijvend, bijvoorbeeld wanneer instellingen patiënten of nabestaanden eenmalig interviewen met het doel om iemand “zijn verhaal te laten vertellen” en de input verder niet gebruiken bij het calamiteitenonderzoek. De onderzoekers adviseren de IGJ om samen met het veld en patiënten en cliënten na te denken over een meer betekenisvolle rol voor de burger bij calamiteitenonderzoek.