Waar blijft de passende bekostiging?

Alternatieve modellen

Gezondheidseconoom Daniëlle Cattel van Erasmus School of Health Policy & Management onderzocht Nederlandse experimenten met alternatieve bekostigingsmodellen, samen met promovenda Celine Hendriks en anderen. Ze onderscheiden vier typen.

Het eerste type is prestatiebeloning. Daarbij hangt een – meestal klein – deel van de inkomsten van de aanbieder af van behaalde doelen op het gebied van kwaliteit. Het tweede type is ‘shared savings/losses’: aanbieders delen in besparingen of verliezen ten opzichte van een afgesproken som. Gebundelde betaling is de derde vorm: één bedrag per patiënt voor alle zorg die meerdere aanbieders leveren rond een aandoening. Ten slotte is er populatiebekostiging. Een hoofdaannemer krijgt jaarlijks een bedrag per verzekerde, gebaseerd op patiëntkenmerken, om álle benodigde zorg – ziekte-overstijgend – te leveren of in te kopen. In Nederland experimenteren zorgverzekeraar Menzis en huisartsenketen Arts en Zorg met een aangepaste vorm hiervan: de artsen ontvangen per patiënt een bedrag voor alle huisartsenzorg en delen daarnaast in eventuele besparingen op de totale zorgkosten, inclusief ziekenhuiszorg.

‘Populatiebekostiging stimuleert een meer holistische manier van zorg verlenen en geeft een sterke prikkel voor preventie,’ zegt Cattel. ‘Dit model lijkt het meest veelbelovend. In de VS zien ze dat de kostengroei afneemt bij minstens gelijkblijvende kwaliteit.’ Het Nederlandse experiment laat nog geen effect zien op de zorguitgaven en de kwaliteit. Wel ervaren professionals meer vrijheid om de zorg naar eigen inzicht in te richten.

Voor een harde conclusie is het echter te vroeg, benadrukt Cattel. ‘Het onderzoek naar alternatieve bekostiging is eigenlijk pas net begonnen, zeker in Nederland.’

Contract op maat

De onderzoekers evalueerden het proces rond de invoering van gebundelde betalingen en shared savings bij zeven behandelingen. Vijf hiervan zijn ook onderzocht op de kwantitatieve effecten. Die zijn beperkt: bij drie was er geen effect en bij één daalden de ziekenhuisuitgaven wel, maar kwam dat waarschijnlijk door prijsonderhandelingen. Alleen de integrale bekostiging van geboortezorg leidde tot minder groei in zorguitgaven en een verschuiving naar de eerste lijn.

Dat betekent volgens de onderzoekers niet dat deze contractvormen niet werken, maar dat de invulling beter kan. Een contract voor passende zorg moet volgens hen mikken op het ‘verbeterpotentieel’ van de individuele organisatie. ‘Wat willen wij in onze praktijk verbeteren en waar is de bekostiging een hinderpaal?,’ schetst Hendriks. In de onderzochte initiatieven ging dit vaak mis. De zorgverzekeraar stelde bijvoorbeeld een doel dat al staande praktijk was. ‘Wij hameren daarom op actieve betrokkenheid van alle stakeholders bij de zorgverzekeraar en zorgaanbieder, en idealiter ook de patiënt,’ zegt Cattel. Het is daarnaast cruciaal vertrouwen op te bouwen, vult Hendriks aan. ‘Voor succes is het belangrijk dat beide partijen geloven dat de ander handelt naar beste kunnen.’

Wat is hun conclusie over het huidige stelsel? ‘Naar mijn mening biedt het genoeg ruimte om toe te werken naar passende zorg,’ zegt Cattel. Zij ziet, net als huisarts Valkenburg, wel één belangrijk obstakel: de schotten tussen verschillende soorten zorg en ondersteuning. ‘Dat is echt een belemmering op systeemniveau. De Nederlandse Zorgautoriteit wil daarom een beleidsregel voor maatwerkafspraken in het leven roepen. Hoe die in de praktijk uitpakt, moet nog blijken.’

Een heel ander stelsel, zoals een nationaal zorgfonds, is volgens haar niet de oplossing voor alle problemen. ‘Het is een illusie te denken dat er één perfect systeem is. Een nationaal fonds is er bijvoorbeeld in Engeland, en daar zien we ook problemen zoals een tweedeling tussen het publieke zorgstelsel en private zorg, en wachtlijsten.’ Haar advies: benut de alternatieven die er zijn, leer van de pioniers en onderzoek wat werkt en waarom.

Dit is een gedeelte van het artikel dat verscheen in het Nederlands Tijdschift voor Geneeskunde (NTvG). Wilt u het hele artikel lezen, ga dan naar de website van NTvG. O.a. Peter Langenbach, directeur zorginkoop van Zilveren Kruis en Sjaak Wijma, voorzitter RvB Zorginstituut Nederland komen aan bod.